博客开通
博客名称 :
博客昵称 :
自我介绍 :100字以内

信息标题
没有提示信息
用户登录
登录名 :立即注册
密 码 :找回密码
Cookie :

页面设置

正文

临床检查实践教学1

2014-12-19 14:12:30
分类:实践教学

推拿学课程教案主页

3周       

授课题目(教学章、节或主题):头颈背腰部、骶尾部、胸腹部推拿临床检查方法

教学时数

2课时

理论学时

 

地点

 

实践学时

2课时

地点

实训室206

教学目的、要求

熟悉头颈背腰部、骶尾部、胸腹部的望诊

掌握头颈背腰部、骶尾部、胸腹部的触诊与临床检查方法

教学重点及难点: 头颈背腰部、骶尾部、胸腹部的临床意义,各部位临床检查操作方法、每个方法的临床意义

教学形式与手段

练习、实训

实训练习:按摩床、模型

 

实训部分(理实一体课中的实践部分、实践课必写)

实践教学目的:

通过让学生两两分组相互练习操作,牢记掌握从头颈背腰部、骶尾部到胸腹部的临床检查方法以及与检查结果相对应的临床意义。确保能够根据症状进行正确诊断,为今后学习不同病症的推拿治疗检查打下奠定基础。

要求:要求每位学生都学会进行头颈背腰部、骶尾部到胸腹部的临床检查,重点更要掌握不同的检查方法得出的症状相对应的临床意义。

实践场地:实训室206.

实践材料:按摩床3张(2人一组),配合人体模型。

实践纪律与安全:上课后两名学生一组相互操作,由老师观察操作动作是否到位正确,注意学生的手法与力量,确保正确进行。

实践教学组织、时间安排:2014.09.22上午3-4节课于实训室206.

指导方式:实践前由老师带领统一复习巩固检查方法后两两分组学生,相互操作。

实践评定:根据老师观察手法的正确与否、学生操作过程中进行提问、同组学生的反馈等方式进行成绩评定。

 

内容:

头面部

触诊与临床意义:

张口度测定:张口时,上下颌牙齿之间的距离,相当于自己2~4指三指并拢时末节的宽度,如下颁关节强直,则宽度减小或牙关紧闭。

下颌关节脱位时,关节窝空虚,其前方可触到隆起的髁状突。

临床意义:Bell征:见于特发性面神经麻痹,面神经炎症导致周围性面瘫。患者表情肌瘫痪,可见额纹消失,不能皱眉蹙眉,眼裂变大,不能闭合或不能全闭合;闭眼时眼球向上方翻动,可见白色巩膜。

 

颈项部

宜坐位,病情严重不能支撑头部可卧位检查。

颈椎疾病多数涉及上肢感觉和运动,所以检查时需要脱去上衣,露出颈部和两侧肩部及上肢,患者两肩放平,两臂下垂,双目前视。

1.颈部皮肤、软组织病变:皮肤有瘢痕、窦道(由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管称为窦道)、寒性脓肿(寒性脓肿多为颈椎结核)。

2.颈椎的生理曲度是否改变:骨折、脱位、肌痉挛等;

3.颈项强直、偏斜:落枕、斜颈、寰枢关节半脱位等。

二、触诊

注意有无痛点,伴随放射痛、肌痉挛、肌挛缩、棘突偏歪等。

肌肉萎缩是指横纹肌营养不良,肌肉体积较正常缩小,肌纤维变细甚至消失。

挛缩是因肌肉缩短而限制了运动范围,关节变得僵硬。产生的原因之一是运动太少,如松软儿童运动比平常孩子少,并易停留在一个体位上。另外是肌肉发育不平衡,某些肌肉比另外一些肌肉强壮。

肌肉痉挛就是俗称的抽筋,它是因为肌肉产生不自的强直收缩,当发生时,肌肉坚硬,疼痛难耐,往往无法立刻缓解,处理不当时更会造成肌肉的损伤。

1.棘突、棘间、椎旁、横突、锁骨上方、颈外侧三角区、枕骨(形成颅骨后部并围绕着枕骨大孔的一块复合骨)下方有压痛点,多见颈椎骨错位、颈椎病、颈肋、前斜角肌综合征、寰枢关节半脱位(第一颈椎寰椎和第二颈椎枢椎之间连结的总称)等颈部疾病;

2.落枕可触摸到斜方肌等肌肉强硬;

3.小儿肌性斜颈可触摸到胸锁乳突肌痉挛等;

4.颈椎旁有压痛,伴有肩、肩胛及上肢放射性痛,多见于颈椎病、颈椎间盘突出;

5.棘突偏歪,见于颈椎病、严重落枕、颈椎骨错缝、颈椎间盘突出症等。

三、临床意义

1.椎间孔挤压试验:

患者坐位,检查者双手交迭置于患者头顶,并控制颈推在不同的角度下(如使头部后伸并向患侧倾斜)进行按压。如出现颈部疼痛或上肢放射痛,即为阳性反应。挤压试验的机理在于使椎间孔缩小,加重对颈神经根的刺激,故出现疼痛或放射痛。

 

第6神经丛根受压迫放射到拇指、手及前臂桡侧;

第7神经丛根受压迫放射到食指、中指及手背;

第8神经丛根受压迫放射到小指、环指及前臂尺侧。

2.椎间孔分离试验:

患者正坐位,检查者两手分别托住患者下颌和枕部,向上牵拉。如患者能感到颈部和上肢疼痛减轻,即为阳性。分离试验的机理是拉开并扩大狭窄的椎间孔,舒展小关节囊,减轻对神经根的挤压和剌激,使疼痛减轻。

3.臂丛神经牵拉试验:

患者坐位,头微屈,检查者立于患侧,一手置患侧头部,另一手握患腕做反向牵引,此时牵拉臂丛神经,若患股出现窜痛麻木,则为阳性,提示臂丛神经受压,临床多见于神经根型颈椎病。

4.超外展试验:

患者站立或坐位,将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头,若桡动脉脉搏减弱或消失,即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫,如有压迫,即为超外展综合征。

阳性表示肩关节及其周围组织有病变,多见于肩关节脱位或骨折、肩关节炎、肩关节粘连、三角肌损伤或三角肌下滑囊炎、冈上肌损伤或冈上肌腱炎以及锁骨骨折。本试验阴性表示病人肩部痛系内脏疾病反射痛。

5.深呼吸试验:

患者端坐,两手置于膝部,先比较两侧桡动脉搏动力量,然后让患者尽力后伸颈部做深吸气,并将头转向患侧,同时下压肩部,再比较两侧脉搏或血压,往往患侧脉搏减弱或消失、疼痛加重。相反,抬高肩部,头面转向前方,则脉搏恢复,疼痛缓解。主要用于检查有无颈肋和前斜角肌综合征。

6.运动检查

颈部运动检查时,嘱患者坐位,头正直,固定双肩,使躯干不参与颈椎的运动,然后再做各方向活动。

1.屈伸运动:嘱患者头尽量前倾,正常时下颌可以触到胸部,大约为35°~45°;检查后伸时,嘱患者头尽量后仰,正常时恰好可以看到头顶上的天花板,约为35°~45°。

2.旋转运动:嘱患者向一侧转动头部,正常时下颌几乎可以触及同侧肩部,大约45°。然后再转向对侧,双侧对比。

3.侧弯运动:嘱患者将耳朵向肩部靠近,正常时头部可倾斜45°。

 

 

 

背部检查

一、望诊:

1.骨性标志及生理弯曲:

先让患者裸露上身,下部显露出两侧髂嵴。患者直立,背向检查者,头胸部挺直,目向前视,两手下垂,双足并拢:

正常时两肩平行对称,两肩胛岗内侧端连线与第三胸椎棘突同一水平。两肩胛骨下角与第七胸椎棘突同一水平。所有胸腰椎棘突都在背部正中线上,即自枕骨结节至第一骶椎棘突连线上。两髂嵴连线与第四腰椎棘突同一水平。然后从侧面观察腰背部生理弯曲,胸椎正常生理向后弯曲度和腰椎向前弯曲度是否存在,一般青年人胸椎生理后曲较小,而腰椎生理前曲较大。老年人则胸椎后曲度较大,而腰椎生理前曲较小。检查时必须认真观察,注意发现异常改变。

2.异常弯曲

(1)后突畸形:胸椎后凸畸形分弧形后凸(即圆背畸形)和角状后凸(即驼背畸形)。弧形后凸畸形的发生,都是由于多个椎体病变所形成的,如青年性椎软骨病、类风湿性脊柱炎、老年性骨质疏松症等。角状后凸畸形多是由于单个椎体或2~3个椎体病变所形成。如椎体压缩性骨折、脱位、椎体结核和肿瘤骨质破坏等。

 (2)侧弯畸形:从后面观察,脊柱在额状面上应为一条直线,若有左右侧弯,称为侧弯畸形。胸椎出现侧弯时,腰椎可出现代偿性侧弯。

3.皮肤色泽:腰背部望诊还要注意皮肤颜色、汗毛和局部软组织肿胀情况。如腰背部不同形状的咖啡色斑点,反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖症的存在。

二、触诊

(一)触摸棘突

医生将中指置于棘突上,食指、无名指放于棘突两侧,自上而下触摸,注意棘突有无异常隆起或者凹陷,棘突见习是否相等,棘突、棘上韧带及棘间韧带有无增厚肿胀以及压痛,棘突是否排列在一条直线上,有无侧弯或者棘突偏歪;

(二)压痛点

浅表压痛点说明病变浅,多为棘上、棘见韧带,筋膜、肌肉的损伤;深压痛点可能是椎体或者附件有病变或者损伤。

三、临床意义

1.胸廓挤压试验

用于诊断肋骨骨折和胸肋关节脱位。分两步:

先进行前后挤压,医生一手扶住后背部,另一手从前面推拿胸骨部,使之产生前后挤压力,如有肋骨骨折,则骨折处有明显疼痛感或出现骨擦音;再进行侧方挤压,用两手分别置于胸廓两侧,向中间用力挤压,如有骨折或者关节脱位,则在损伤处出现疼痛;

2.脊柱叩痛试验

患者取坐位。医生左手掌面放在患者的头顶,右手半握拳,以小鱼际叩击左手,观察患者有无疼痛。或以叩诊锤或者手指直接叩击各个棘突。如有疼痛,疼痛部位可能存在骨折。

 

腰部检查

(人类脊柱由24块椎骨(颈椎7块,胸椎12块,腰椎5块)、1块骶骨(5块)和1块尾骨(3~4小孩))

一、望诊

1.骨性标志和生理弯曲:

两髂嵴连线平第四腰椎。青年人较大,老年人较小。

2.异常弯曲:

正常生理曲度为轻度前凸。腰椎生理前凸增大,表现为臀部明显向后凸起,躯干向后仰,这多数是由于骨盆前倾的缘故,如水平骶椎、下腰椎滑脱、小儿双侧先天性髋关节脱位等。

如果腰椎出现侧弯,则需要鉴别原发性还是继发性。从后面观察,脊柱在额状面上应为一条直线,若有左右侧弯,称为侧弯畸形。胸椎出现侧弯畸形时,下腰椎可发生代偿性侧弯。而原发性下腰椎侧弯则多见于腰椎间盘突出症。

3.皮肤色泽(是否破损、颜色):

腰部不同形状的咖啡色斑点,反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖症的存在;

腰骶部汗毛过长、皮肤色浓,多有先天性骶椎裂;

腰部中线软组织肿胀,多为硬脊膜膨出;

一侧腰三角区肿胀,多为流注脓肿。

二、触诊

(一)触摸棘突(同背部触诊)

医生将中指置于棘突上,食指、无名指放于棘突两侧,自上而下触摸,注意棘突有无异常隆起或者凹陷,棘突见习是否相等,棘突、棘上韧带及棘间韧带有无增厚肿胀以及压痛,棘突是否排列在一条直线上,有无侧弯或者棘突偏歪;

 

(二)压痛点(同背部触诊)

浅表压痛点说明病变浅,多为棘上、棘见韧带,筋膜、肌肉的损伤;深压痛点可能是椎体或者附件有病变或者损伤。

第三腰椎横突综合征,在横突尖部有明显的深在压痛,并有时沿臀上皮神经向臀部放散;

腰4~5椎间盘突出的患者,腰4~5椎板间线的部位有明显的深在压痛并向患侧下肢放射可至足;

中线部位有深在压痛,可能有椎体结核或椎体骨折。

三、临床意义(重点)

(一)拾物试验(小儿脊柱前屈功能有无障碍):

常用于小儿不配合检查时候。

置一物于地面,嘱患儿拾起,注意观察患儿的取物动作和姿势。正常时,应直立弯腰伸手拾起。当脊柱有病变,腰不能前屈时,患儿则屈髋、屈膝,腰部板直,一手扶住膝部下蹲,用另一手拾起该物。此为拾物试验阳性。

(二)俯卧背伸试验(幼儿脊柱是否有保护性僵硬或脊柱病变

患儿俯卧,两下肢伸直并拢,检查者提起其双足,使腰部过伸。正常脊柱呈弧形后伸状态。有病变者则大腿和骨盆与腹壁同时离开床面,脊柱呈强直状态

(三)腰骶关节试验(骨盆回旋试验):检查腰骶部疾患

患者仰卧,双腿并拢,令其尽量屈膝、屈髋,检查者双手扶住膝部用力按压,使大腿贴近腹壁,这时腰髋部呈被动屈曲状态,如有病变则腰骶部出现疼痛反应即为阳性

(四)直腿抬高试验以及加强试验

患者仰卧,检查者一手握患者足部,另手保持膝关节在伸直位,将两下肢分别做直腿抬高动作。正常时,两下肢同样能抬高80°以上,除腘窝部有紧张感外,并无疼痛或其他不适。若一侧下肢或双下肢抬高幅度降低,不能继续抬高,同时伴有下股放射性疼痛则为直腿抬高试验阳性。应记录其抬高的度数。

当直腿抬高到最大限度的角度时将足踝背伸(踝关节:趾屈:绷脚尖 背伸:勾脚尖),如引起患肢放射性疼痛加剧者,即为加强试验阳性。借此可以区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。因为背伸踝关节只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张,对小腿以上的肌膜无影响。

(五)健侧直腿抬高试验

检查健侧腿直腿抬高试验时,如引发患肢坐骨神经(坐骨神经是人体最粗大的神经,起始于腰骶部的脊髓,途经骨盆,并从坐骨大孔穿出,抵达臀部,然后沿大腿后面下行到足。管理下肢的感觉和运动,由腰神经和骶神经组成。是所有神经中最粗者)放射性痛者,为阳性,见于较大的腰椎间盘突出症,或中央型腰椎间盘突出症。

(六)坐位屈颈试验:

患者取坐位或半坐位,两腿伸直,使坐骨神经处于紧张状态,然后被动或自动向前屈颈,如出现患肢疼痛即为阳性。

(七)股神经(由腰2、3、4神经根汇集而成,所以腰部疾患也常导致该神经受损)紧张试验

患者俯卧,检查者一手固定患者骨盆,另一手握患肢小腿下端,膝关节伸直或屈曲,将大腿强力后伸(图3-26),如出现大腿前方放射样疼痛,即为阳性,表示可能有股神经根受压。

(八)屈膝试验

患者俯卧位,两下肢伸直。检查者一手按住其骶髂部,另一手握患侧踝部,并将小腿抬起使膝关节逐渐屈曲,使足跟接近臀部。若出现腰部和大腿前侧放射性痛,即为阳性,提示股神经损害,并可根据疼痛的起始位置以判断其受损的部位。

(九)活动度检查

脊柱运动的个体性差异很大,一般来说,运动范围随着年龄增长而减小。不同职业的人,运动范围也不相同,如体操运动员、杂技演员等脊椎活动范围较普通人大,故此类患者在活动轻度受限时,往往在正常活动范围,须注意鉴别。

在脊柱不同节段,活动度也有差异,主要与小关节的排列方向有关,胸椎小关节突过长,且为冠状位关节面,同时又受肋骨的影响,故活动度最小,而腰椎近似矢状位关节面,故活动度较大。

一般检查腰椎活动度:

前屈:90°;

后伸:30°

侧屈:30°

旋转:30°

对比颈项部:前屈35~45

            后伸35~45

            侧屈:45

            左右各旋转:45

 

骶尾部检查

一、望诊

髂后上棘是否同一高度,若上移或后突,多为骶髂关节错位。

二、触诊

1.骶骨背面广泛压痛→骶棘肌(骶骨、髂脊后缘以及腰椎并汇总直达坐骨。止点:沿脊椎骨的两侧上达枕骨。作用:后伸脊柱。)起始部筋膜损伤;

2.骶髂关节部位疼痛→骶髂关节炎、骶髂关节扭伤等;

3.骶尾关节部位疼痛→骶骨下端部位骨折或者尾骨骨折、脱位。

三、临床意义(重点)

骨盆挤压试验(诊断骨盆骨折和骶髂关节病变):

患者卧位,检查者两手分别放于髂骨翼两侧,两手同时向中线挤压,如有骨折则会发生疼痛,称骨盆挤压试验阳性。或嘱患者采取侧卧位,检查者双手放于上侧髂骨部,向下按压,后法多用于检查骶髂关节病变。

骨盆分离试验(检查骨盆骨折及骶髂关节病变)

患者仰卧位,检查者两手分别置于两侧髂前上棘部,两手同时向外推按髂骨翼,使之向两侧分开,如有骨盆骨折或骶髂关节病变,则局部发生疼痛反应,称为骨盆分离试验阳性。

斜扳试验(诊断骶髂关节病变)

患者取仰卧位,健侧腿伸直,患侧腿屈髓,屈膝各90°,检查者一手扶住膝部,一手按住同侧肩部,然后用力使大腿内收,向下按在膝部,如骶髂关节发生疼痛为阳性。

床边试验(检查骶髂关节病变)

患者平卧,患侧臀部置于床边,健侧腿尽量屈膝、屈髓,检查者用手按住膝部,使大腿靠近腹壁,另一手将患腿移至床边外,用力向下按压使之过度后伸,使骨盆沿着横轴旋转,如骶髂关节发生疼痛则为试验阳性。

单髋后伸试验(检查骶髂关节病变)

患者取俯卧位,两下肢并拢伸直,检查者一手按住骶骨中央部,另一手肘部托住患侧大腿下部,用力向上抬起患肢,使之过度后伸,如骶髂关节疼痛则为阳性。

 

胸部检查(了解)

一、望诊

1.皮肤及软组织

须广泛显露胸廓,注意胸部皮肤有无红肿、包块及皮下青筋暴露。

如乳腺炎患者,其乳房红肿变硬,有明显压痛,且多伴有发热。

2.胸廓形态

桶状胸:多见于肺气肿及支气管哮喘患者,整个胸廓表现为高度扩大,尤其是前后径扩大,外形象桶状。

鸡胸:见于佝偻病,表现为胸骨(尤其是下部)显著前突,胸廓的前后径扩大,横径缩小。

胸廓形态变化:尚可由脊柱畸形引起,如脊柱结核等疾患造成的脊柱后凸,可使胸部变短,肋骨互相接近或重叠,胸廓牵向脊柱;如发育畸形、脊柱的某些疾患或脊柱旁一侧肌肉麻痹,使脊柱侧凸,脊柱突起的一侧胸廓膨隆,肋间隙加宽,而另一侧胸廓变平,肋骨互相接近或重叠,两肩不等高。

在肋软骨部,如有局限性高凸,皮色不变,质硬无移动,多是肋软骨炎;如发生在胸壁浅层,质软有波动,则为胸壁结核或局限性脓肿。

3.外伤患者检查:应注意观察胸式呼吸是否存在,胸部创伤的患者为减轻疼痛,多采用腹式呼吸。此外,多发性双侧肋骨骨折患者,胸部可明显塌陷,形成梿枷胸而出现反常呼吸。

二、触诊

1.压痛点

一般而言,内脏病变按照该脏器的解剖位置,在相应的体表上有疼痛反应及压痛。检查时可令患者指出疼痛的大致部位,以便有的放矢。

2.外伤患者检查

胸壁有皮下气肿时,用手按压可有握雪感或捻发音,多由于胸部外伤后,致肺或气管破裂,气体逸至皮下所致。检查肋骨骨折时,检查者用食指和中指分别置于胁骨两侧,顺着肋骨的走行方向,从后向前下方滑移并仔细触摸,骨折如有移位,能触及骨折断端和压痛,骨折移位不明显时,则可能仅有压痛。

三、临床意义

(一)胸廓扩张度

双手分别放于患者胸廓前下侧,双手拇指沿两侧肋缘指向剑突。拇指尖接触或稍分开。患者进行平静呼吸和深呼吸,手感受双侧呼吸运动程度的一致性。胸廓扩张度减弱一侧往往为病变侧。

(二)语音震颤

双手或单手。手的尺侧缘放于胸壁,患者发低音调yi,单手/双手进行检查,由上而下,左右对比。语音震颤减弱:肺气肿、大量胸腔积液等;语音震颤增强:大叶性肺炎实质病变,接近胸膜的肺内有巨大空腔。

(三)胸膜摩擦感

医生手掌放于前胸下前侧部或者腋中线第5~6肋间隙,患者深呼吸以及缓慢呼吸。触摸到吸气和呼气双向的摩擦感为阳性,常见于纤维素性胸膜炎。

 

腹部检查

一、望诊

腹部分区:

四区:过脐做水平垂直

九区:第十肋骨下缘连线与两髂前上棘连线两条平行;左右髂前上棘至前正中线中点做垂直线,分为9区

腹部疾病:

站立时如见上腹部凹陷,而脐部及下腹部隆起,多为胃下垂患者。

正常腹部不能看到蠕动波,仅极度消瘦者因腹壁较薄而可能看到。幽门梗阻或肠梗阻时,则出现明显的胃或肠蠕动波,且常伴有胃型或肠型。

腹部青筋暴露(静脉曲张),伴有腹水、脾肿大者,多为肝病所致的门脉高压症;

小儿骨瘦如柴,腹大如鼓,并见青筋暴露,多为疳积。(疳积以神萎、面黄肌瘦、毛发焦枯、肚大筋露、纳呆便溏为主要表现的儿科病证。多见于1~5岁儿童。 疳积多因饮食不节,乳食喂养不当,损伤脾胃,运化失职,营养不足,气血精微不能濡养脏腑;或因慢性腹泻、慢性痢疾、肠道寄生虫等病,经久不愈,损伤脾胃等引起。)

(三)外伤患者检查

对有外伤史的患者,应重点观察腹部有无膨隆,有无局限性包块,腹式呼吸是否存在,局部有无痕血。

此外还要区分损伤在上腹部还是下腹部,骨盆骨折时常出现下腹部血肿和瘀斑。

二、触诊

压痛点

阑尾炎压痛点,在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处,阑尾炎发作时,阑尾穴(足三里直下2寸)常有压痛或痠胀感,以右侧较明显。

三、特殊检查

1、腹壁反射

患者仰卧,下肢屈曲,放松腹肌,检查者用钝尖物由外向内,轻而迅速地划其两侧季肋部、脐平面和带部腹壁皮肤。正常时可见到腹肌收缩。

上腹壁反射中心在胸髓7~8;

中腹壁反射中心在胸髓9~10;

下腹壁反射中心在胸髓11~12。

一侧腹壁反射消失见于锥体束损害,某一水平的腹壁反射消失提示相应的周围神经和脊髓损害。

2、移动性浊音

腹腔内游离腹水超过1000ml时,可查得随体位不同而变动的浊音。常见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等。

3.振水音

正常人在吃饭、饮水后出现,若在空腹或饭后6~8小时以上胃部仍有振水音,侧提示胃排空不良,见于油门梗阻、胃扩张等。

 

课外作业:

反复练习颈项部、腰背部、骶尾部检查方法并掌握每种阳性表现临床意义

参考资料(含参考书、文献等):

《推拿治疗学》第二版 宋柏林等主编 人民卫生出版社

课后小结:

 

 

 

 

 

 

 

 

                   

 

阅读( ) | 评论( 0 )